“打個比方，一支出廠價20元的抗生素注射液，為什么到了患者手中就變成了115元？中間95元的差價去了哪里？”一名醫療系統人士如此反問《第一財經日報》。

　　除了正常的運輸、銷售等成本和各級代理商抽取的傭金，醫院系統作為藥品銷售的終端環節，往往像經銷商一般抽取一定比例的藥價“提成”，這也就是通常說的醫生“回扣”。

　　“回扣確實是一件不光彩的事情，但是醫生也很無奈，他們覺得自己的勞動價值沒有被體現出來。”上述醫療系統人士告訴記者。對那些30歲出頭，才成為住院醫師或主治醫師的博士生來說，每月三五千元的工資，不足以體現他們辛苦勞動并支撐起更好的生活質量。

　　而對藥企來說，除了每支藥品里被層層盤剝的利潤，他們還有太多環節需要打通。

　　從20元到115元

　　“藥品有中標價(進醫院的價格)和零售價，比如一支抗生素中標價100元，零售價115元，那么成本價大約在15~20元之間。”國內某醫藥銷售公司高管告訴記者。該高管做過臨床研究員，也當過醫藥代表，在醫藥行業已浸淫二十余年。

　　出廠價為20元，最后以115元的價格賣給患者，那么這中間95元的差價究竟去了哪里？

　　“醫院系統的回扣占比最大。以抗生素為例，10年前醫生還只拿10%左右的回扣，現在的普遍標準至少30%，河北甚至達到50%，即一支100元的注

　　射劑，醫生要抽走50元。”上述醫藥銷售業內人士表示。

　　有醫療系統人士告訴記者，對醫院來說，一類藥品是政策規定只能從指定公司以指定價格購買，并以指定的零售價出售，從市到縣、鄉鎮醫院實行零差價。“以前還有醫院會私下找企業商量，希望進價能壓得更低一些，現在這條路已經行不通了。”該人士說，“另一類沒有這些硬性規定的藥品，能否進醫院、能賣出多少，就看醫藥代表的本事了。”

　　然而，醫生回扣也只是藥品流通環節價格增量的一部分，從20元到115元之間，還有其他復雜的“漲價”環節。

　　事實上，國內藥品生產企業的銷售模式一般有兩種，一種是招商式，即企業找專門做藥品銷售的代理公司負責銷售；一種是醫藥代表式，即企業有自己的醫藥代表，醫藥代表直接去醫院賣藥。

　　采取“招商式”的藥企委托銷售代理公司銷售藥品，代理公司通常分總代理和省代理，有些地方省代理下還有市代理。省代理公司也分兩種情況，一種是公司有自己的醫藥代表團隊，還有一種是找“槍手”。

　　所謂“槍手”，也是醫藥代表的一種，但不屬于銷售公司，他們通常跟某家醫院高層有過硬的關系，只做那一家醫院的生意。銷售公司要把藥品推銷進那家醫院，就要去找這名“槍手”。

　　按照這種模式銷售的藥品，就將經歷從出廠到總代理到省代理再到醫院的漫長旅途。

　　首先，作為總代理的醫藥銷售公司以20元的價格從藥品生產企業拿到一支抗生素，最多加價25%，即以25元的價格把藥賣給省代理，賺取5元的毛利。省代理拿到藥，正常情況下也頂多加價25%，有時只能賺百分之十幾的毛利，這樣藥品差不多又加價了6元。

　　“有些省代理直接把藥賣給醫院，有的還要再賣給市代理，這中間還有一些稅要交，所以省代理實際賺到的遠小于6元。”上述業內人士表示。

　　接著，就看醫藥代表如何各顯神通，將藥品推銷至醫院。如果該抗生素最終零售價為115元，醫院系統抽走的回扣一般在30元~60元。此時這支藥品的價格已經差不多90元了。

　　然后，還需支付配送商費用。這些配送商是符合GSP(《藥品經營質量管理規范》)要求的商業企業，例如國藥控股等企業，他們負責將藥品配送到各家醫院，每支藥品一般提成8%。

　　除此之外，每個環節還有稅收加成。“一個是增值稅，例如總代理20元拿到藥，以25元把藥品給了省代，這5元就要交17%的增值稅。然后是所得稅，就是所有利潤的25%。”上述業內人士告訴記者。

　　在這個系統中，藥品生產企業和總代理通常不直接跟醫院接觸，委托“槍手”的省代理也不直接和醫院打交道，只有擁有醫藥代表團隊的企業才需和醫院聯系。作為企業和總代理，通常不管下級代理商如何跟醫院打交道分回扣，例如總代理10元從藥廠拿藥，15元賣給省代理，就賺這5元的固定價差。

　　這些環節合計起來，再加上“很多一次性支付的成本”攤薄，最終使一支出廠價20元的抗生素，到患者手中變成了115元。

　　灰色的利益鏈

　　“生產企業其實賺不了多少，一支20元的藥賣出去也就賺幾塊錢。大頭還是被醫院系統拿去了，除了醫生按支提成，還有很多一次性給的錢。”上述業內人士表示。

　　首先，藥品銷售方將面對藥事委員會，該委員會的成員一般包括院長、副院長、藥房主任、科室主任等等，藥品能否進入醫院需要藥事委員會的批準。“每個人都需要打點好。”

　　對一些同質化競爭激烈的品種，在價格、療效、質量接近的情況下，尤其需要做好醫院工作。一名醫藥代表就透露，他曾先后向某三甲醫院院長贈送80萬元，但最終還是沒能讓代理產品進入該醫院。

　　等藥品終于被醫院同意采購，就需要醫生的處方了，但處方要回到藥房，此時就需要做好藥房里發藥人員的工作。否則即使患者憑醫生處方到藥房開藥，發藥的人員仍可能以“我們現在沒有這種藥了”為由拒絕發藥，這樣醫生就不得不另開一種藥，對該藥企來說，醫生的處方就是“白開了”。

　　“藥房的采購人員也是需要‘打點’的環節，否則那么多家生產一種藥，他總有理由可以不去采購你這家的。”該業內人士表示。

　　一些口服藥劑被患者直接帶走，而注射藥劑則需要拿到輸液室由護士注射，因此護士也有權進行“尋租”。上述業內人士告訴記者，有些護士如果不和她們搞好關系，她們甚至會去藥監局投訴這個藥品有問題，比如哪里有點沉淀物，這樣藥監局就會處罰企業，“一罰就是幾萬元”。

　　等藥品終于被患者使用，就需要找到醫院的統方員。統方員的職責就是在醫院藥房中負責統計一名醫生一個月開了多少種藥，每種藥開了多少量。每個月，企業都會去找統方員從電腦中打印出一張列表，以便確定每名醫生當月開了多少他們公司的藥品，這樣企業才能按照數量和事先跟醫生說好的分成，到醫院或與醫生聯系好在哪見面，直接將現金或卡交給該醫生。

　　“統方員作用可大了，沒有統方員從電腦里打出統方單，企業就無法明確知曉醫生這個月到底開了多少他們的藥，又有多少藥是實際從該醫院藥房銷售出去的。因為只有藥開了并且發出去才能算銷售出去了。有的病人可能沒拿藥或者拿著處方去外面的藥房買藥，藥方也可能會有流失。不打點好統方員，他就不給你統方表。”上述業內人士告訴記者。

　　據他透露，這些統方員的收入也很高，因為會有成百甚至上千的企業找到他，假如按照每個月給企業一張統方表就拿100元計算，100家企業找他就能月收入1萬元。而這個崗位本身技術含量不高，工作輕松，是所謂的“肥差”，通常都是有點“特殊關系”的人才能去做。

　　異化的市場

　　“當然，最核心的還是醫生的處方，醫生不開處方，其他說啥都沒用。”上述業內人士說。

　　這種情況下，考驗的往往是銷售人員的能力。由于有如此多的環節要“打通”，通常一家醫院由一個團隊負責，甚至還會請“外援”幫忙，例如上述提到的“槍手”。

　　醫藥代表要推銷自己的藥，根據與醫生的熟悉程度會采取多種方法。通常，剛入行的醫藥代表都是直接去醫院掛號，等輪到他時就進辦公室跟醫生見面，表明自己的目的。但這種情況下，醫生通常是不予理會的。

　　“跟醫生關系好了辦法就更多了，直接約出來見面都可以。這里面門道太多了，就看醫藥代表的本事了。而且以前醫藥代表是提著皮箱直接裝著現金去找醫生，現在改了，比以前更嚴密了，都盡量想辦法避免被發現。”該業內人士說，“醫藥代表這一套是從上世紀90年代開始的，到現在也不過20年，開始是跟剛進入中國市場的外企學的，后來逐漸發展出自己的套路。”

　　跨國藥企可以做到什么程度？“除了那些‘學術營銷’，醫生想到的事情幫你解決，醫生沒想到的事也幫你想到，比如醫生家的孩子、老人有什么需求等等，但是有個弱點，就是現金給的很少。”該人士告訴記者。

　　據他介紹，一些國內藥企有自己的醫藥代表，直接去醫院賣藥，也跟外企比較像，直接給現金的較少，通常是讓醫生花錢，他們支付。“這個流程中最大的問題就是怎樣把錢洗出來，讓這筆錢以合理的方式出現在賬面上，這又是個大學問。”該人士表示。

　　而更多的國內企業一般直接給醫生現金，對一些醫生來說，這比外企的那一套要“實在”。有些醫生希望多參加一些學術會議提升自己，就更易選擇開外企的藥，而有的醫生才拿到醫師執照五六年，剛剛當上主治醫師，正需要錢，則偏向開國產的藥。

　　然而，該醫藥銷售公司高管對醫生拿回扣表示了“理解”。“事實上，確實很多醫生離了回扣，生存也成問題。”該人士說。

　　有醫療系統人士也對記者表示，一個醫科學院畢業的本科生，至少要學5年，每年學費最少6500元，而且現在很多醫院只要博士生，本科生根本找不到工作。等這名學生繼續讀到博士畢業到醫院上班了，頭幾年工資一個月3000元都拿不到。主任、副主任醫師的工資會比較高，日子也好過得多，但是更多的主治和住院醫師就過得很辛苦。

　　“但是要提高醫生收入，醫院又負擔不起。公立醫院為了杜絕以藥養醫，對藥價都有控制，醫生的工資還按照計劃經濟的思路來，但是醫院的經營卻又是走市場化的道路，國家的財政補貼杯水車薪。某個縣醫院，一個月水電等各種硬性支出就要60萬元，但一年的財政補貼才60萬元。”該人士表示。

　　實際上，在藥品進入醫院之前，藥品生產與銷售企業還有很多環節需要打通。

　　“新藥上市，首先需要定價，接下來要進醫保和基藥目錄，接著就需要招標，有的藥比如抗生素還要分級，這些流程走完，藥才能進醫院。如果你想把藥賣得貴一點，就要想辦法‘搞定’負責定價的人。如果公司搞不定，還得再托人幫忙，這些都需要‘打點’。”上述業內人士告訴記者。

　　上述人士還表示，在進醫保和基藥目錄的時候，企業當然也可以不找“關系”，幸運的話也能跟著其他廠商一起進目錄。“但是基藥有很多條款，對各種劑型都有詳細規定，相關部門可能說，這次只要片劑，不要膠囊，你正好是做膠囊的，就被其他關系硬的人給擠出去了。”

　　“每家公司都有打點政府的專門部門，有的叫公關部，有的叫政府事務部，有的甚至歸在法務部下。而所有成本，最終都要攤銷到藥價中。”上述人士表示。

　　（席姿）