映象新聞

　　2015年6月1日21時約32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當航行至湖北省荊州市監利縣長江大馬洲水道（長江中游航道里程300.8千米處）時翻沉，造成442人死亡（事發時船上共有454人，經各方全力搜救，12人生還，442具遇難者遺體全部找到）。

　　事件發生后，黨中央、國務院高度重視。習近平總書記立即作出重要指示，要求國務院即派工作組趕赴現場指導搜救工作，湖北省、重慶市及有關方面組織足夠力量全力開展搜救，并妥善做好相關善后工作。同時，要深刻吸取教訓，強化各方面維護公共安全的措施，確保人民生命安全。李克強總理立即批示交通運輸部等有關方面迅速調集一切可以調集的力量，爭分奪秒抓緊搜救人員，把傷亡人數降到最低程度，同時及時救治獲救人員。6月2日凌晨，李克強總理率馬凱副總理、楊晶國務委員以及有關部門負責同志，緊急趕赴事件現場指揮救援和應急處置工作。6月4日，習近平總書記、李克強總理先后主持召開中央政治局常務委員會會議和國務院常務會議，強調要組織各方面專家，深入調查分析，堅持以事實為依據，不放過一絲疑點，徹底查明事件原因，以高度負責精神全面加強安全生產管理。

　　根據黨中央、國務院領導同志重要指示批示精神，經國務院批準，成立了國務院“東方之星”號客輪翻沉事件調查組（以下簡稱事件調查組），由安全監管總局牽頭，工業和信息化部、公安部、監察部、交通運輸部、中國氣象局、全國總工會、湖北省和重慶市等有關方面組成，并聘請國內氣象、航運安全、船舶設計、水上交通管理和信息化、法律等方面院士、專家參加。

　　事件調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，克服各種異常困難，連續作戰，緊緊圍繞“風、船、人”三個關鍵要素，分析梳理出社會重點關注的相關問題，不斷充實加強調查力量，調整完善調查工作方案，深入開展談話問詢和勘查取證，運用科學手段分析論證。調查期間，先后調閱了船舶、企業和有關單位的大量原始資料，收集匯總各類證據資料1607份、711萬字；對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關人員和目擊者進行逐一調查取證，形成50余萬字的詢問筆錄；組織專家對船舶進行了細致全面勘查，并委托專門機構對物證進行解讀鑒定；調取船舶自動識別系統（AIS）、全球定位系統（GPS）數據制作船舶軌跡圖，先后多次進行了風洞風載模型試驗、水池倒航操縱模型試驗、航海模擬器仿真模擬試驗，還原了事發時氣象、船舶行駛和船員操作過程；委托第三方機構對船舶建造和歷次改建以及事發前實載狀態的穩性進行了認真復校核算；對事發風災區附近360平方千米范圍內的14個重點區域進行了多輪實地勘查和空中航拍，調取氣象衛星、天氣雷達、地面氣象站等觀測資料進行綜合分析，先后7次組織北京大學、南京大學、災害天氣國家重點實驗室、中國科學院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內外專家一起進行專題研究，在綜合分析氣象衛星、新一代多普勒雷達和地面氣象自動站分鐘級觀測數據，以及現場調查情況、目擊者筆錄等多種資料的基礎上，科學判定了事發時的天氣狀況。事件調查組先后召開各類會議200余次，對調查情況進行反復研究論證，在此基礎上形成了調查報告?，F將有關情況報告如下：　

　　一、事件基本情況

　　（一）“東方之星”號客輪情況。

　　“東方之星”號客輪（以下簡稱“東方之星”輪）為重慶東方輪船公司所有的長江干線普通客船。具體情況如下：

　　1.主要技術參數。“東方之星”輪為尖艏雙艉雙底鋼質船舶。經核查，船舶總長76.50米，兩柱間長66.00米，型寬11.00米，最大船寬12.40米，型深3.10米，最大船高18.60米，滿載排水量890.602噸，滿載吃水2.16米，總噸位2200，主機額定功率441.00千瓦×2，乘客定額534人，船員定額50人。

　　2.船舶持證情況。經調查，“東方之星”輪法定證書齊全有效。該輪具有《船舶國籍證書》《船舶最低安全配員證書》《內河船舶適航證書》《川江及三峽庫區船舶航行證書》《內河船舶防止生活污水污染證書》《內河船舶防止油污證書》《內河船舶噸位證書》《內河船舶載重線證書》《內河船舶乘客定額證書》《符合證明（副本）》《安全管理證書》。

　　3.船舶航區。重慶市船舶檢驗局萬州船檢局為“東方之星”輪核發的《內河船舶適航證書》核定航區為B級航區（自涪陵李渡長江大橋至江陰長江大橋）、J2航段（急流航段）。事發水域屬于B級航區，船舶航行區域符合核定航區要求。

　　4.船舶裝載?！皷|方之星”輪《內河船舶乘客定額證書》核定乘客人數為534人、船員50人。經調查，事發時該輪實際在船人員為454人，其中乘客408人、船員46人，實際載客符合《內河船舶乘客定額證書》要求。船舶由南京開航時，《航次簽證申請書》載明船艏吃水2.10米，船艉吃水2.10米，未超該輪核定最大吃水。

　　5.船舶設備。“東方之星”輪《內河船舶檢驗證書簿》記載配備以下主要設備：

　?。?）航行設備：AIS(B級)1臺、GPS設備1臺、測深儀1臺、導航雷達2臺、ECS（電子海圖系統）1臺、探照燈3盞。

　?。?）無線電設備：甚高頻無線電話2部、可攜式甚高頻無線電話2部、對外擴音裝置1套。

　?。?）主機、舵機及電器設備：主機2臺，舵設備2套，主操舵裝置型式為電動液壓，應急電源為蓄電池組，輔助操舵裝置型式為動力操舵。

　　通過對沉船駕駛室、機艙集控室、主機及舵機進行現場勘驗，該輪主輔機、舵設備、無線電設備、航行設備及信號設備齊全。經調查生還船員，上述設備在事發前工況正常。

　　6.船員配備情況?！皷|方之星”輪《船舶最低安全配員證書》要求，該輪應配備：船長1人，大副2人，二副1人，水手6人，輪機長1人，大管輪1人，機工1人，客運部最低配員11人。合計24人。

　　經調查，該輪本航次實際配備船員46人，其中：船長1人，大副3人，水手7人，輪機長1人，大管輪1人，二管輪1人，三管輪1人，機工3人，電工1人，客運部27人。在船船員數量、職務滿足該輪最低安全配員要求。

　　7.值班持證船員。船長、輪機長、當班大副和大管輪在“東方之星”輪上均有較長的任職經歷。

　　船長張順文，1963年12月出生，持有重慶至上海航線的一類船長證書（重慶萬州海事處2011年6月23日換發，證書編號：S512201196312282112）；從業32年，任船長17年；在7艘船舶上擔任過船長，自2007年12月起任“東方之星”輪船長。

　　當班大副劉先祿，1962年9月出生，持有重慶至上海航線的一類大副證書（重慶萬州海事處2011年6月23日換發，證書編號：S512201196209021918）；從業24年，任大副12年，主要在“東方之星”輪上工作。

　　輪機長楊忠權，1970年1月出生，持有一類輪機長證書（重慶萬州海事處2011年6月16日換發，證書編號：S510212197001214536）；從業25年，任輪機長13年，自1996年1月起在“東方之星”輪上工作。

　　當班大管輪程波，1982年1月出生，持有一類大管輪證書（重慶萬州海事處2012年12月12日簽發，證書編號：S511202198201242518）；從業14年，2008年4月至2012年12月在“東方之星”輪上任輪機員，自2013年1月起任大管輪。

　　（二）船舶設計建造改裝情況。

　　1.1994年初始建造情況?！皷|方之星”輪于1994年2月1日建造完工。船舶總長62.00米，兩柱間長55.00米，型寬11.00米，最大船寬12.40米，型深3.10米，滿載排水量657.75噸，總噸位1563，主機額定功率441.00千瓦×2，乘客定額584人。船舶設計單位為長江輪船總公司東風船廠重慶東風船舶設計研究所，圖紙審查單位為重慶市船舶檢驗處，建造檢驗單位為四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所。建造船廠包括：船體部分為國營川東造船廠，其他部分為四川省東方輪船公司修造船廠。1993年12月16日進行了船舶傾斜試驗，穩性衡準結果符合《長江水系船舶穩性和載重線規范》（1985）及其1988修改通報的要求。四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所于1994年6月4日為“東方之星”輪簽發了船舶檢驗證書。

　　2.1997年改建情況。“東方之星”輪于1996年9月在國營重慶造船廠進行改建，1997年4月30日改建完工。改建后該船總長增加14.50米，兩柱間長增加11.00米，由平艏雙艉單底鋼質船舶變為尖艏雙艉雙底鋼質船舶，乘客定額744人。船舶改建設計單位為重慶東風船舶工業公司船舶設計研究所，圖紙審查單位為四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所，改建檢驗單位為四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所。改造船廠包括：船體部分為國營重慶造船廠，其他部分為四川省東方輪船公司修造船廠。1997年4月25日重新進行了傾斜試驗，穩性衡準結果符合《內河船舶穩性規范》（1993）規定。四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所于1997年6月22日為該輪簽發了船舶檢驗證書。

　　3.2008年改造情況。此次改造主要是在主船體不變的情況下提升旅客艙室等級，并進行防止生活污水污染系統改造。設計單位為重慶市萬州通亞有限責任公司船舶設計中心，圖紙審查單位為重慶市船舶檢驗局，船舶檢驗單位為重慶市船舶檢驗局萬州船檢局。2008年7月，重慶東方輪船公司提出重新核定乘客定額的申請，重慶市船舶檢驗局萬州船檢局執行附加檢驗重新校核完整性，穩性衡準結果符合《內河船舶法定檢驗技術規則》（2004）規定。2008年7月16日，重慶市船舶檢驗局萬州船檢局為該輪重新簽發了《內河船舶乘客定額證書》（乘客定額534人）。

　　4.2015年改造情況。2014年“東方之星”輪船長張順文，以旅客多次反映生活用水不足、底艙清水艙容積較小和滲漏嚴重等為由，向公司安全技術部提出變更清水艙和壓載艙的要求。2015年2月28日，重慶東方輪船公司在沒有報審的情況下，對“東方之星”輪底艙的壓載艙和清水艙進行變更，將船后部主甲板下兩個清水艙（5-16肋位)變更為空艙，船前部主甲板下94-104肋位處2個壓載艙和2個調載艙變更為3個清水艙和1個調載倉。

　　5.船舶穩性驗算分析。事件調查組委托專業機構對“東方之星”輪初始建造、1997年改建、2008年改造、2015年6月實船技術狀態下的風壓穩性衡準數進行了驗算（滿載出港風壓穩性衡準數復校計算結果見表1）。結果表明，歷經三次改建、改造和技術變更，其風壓穩性衡準數均大于1，符合《內河船舶法定檢驗技術規則》要求，但船舶風壓穩性衡準數逐次降低。

表1：“東方之星”輪滿載出港風壓穩性衡準數復校計算結果一覽表

　　（三）重慶東方輪船公司及船舶建造單位情況。

　　1.重慶東方輪船公司。該公司是重慶市萬州區國資委管理的國有獨資企業。其前身為1967年成立的四川省萬縣輪船公司，1997年更名為重慶東方輪船公司。公司許可經營項目包括旅游運輸（重慶至南京長江干線涉外旅游船運輸，重慶至南京普通客船運輸）；一般經營項目包括船舶設計、建造修理等。公司現有“東方大帝”三星級標準涉外游船1艘，東方系列國內游船5艘。目前主要經營重慶至南京、重慶至宜昌、萬州至宜昌等航線旅游客運。公司持有交通運輸部長江航務管理局頒發的水路運輸許可證和長江海事局頒發的安全與防污染能力符合證明。

　　2.船舶建造單位。國營川東造船廠（2009年9月30日改制更名為重慶川東船舶重工有限責任公司）承擔了1994年“東方之星”輪主船體初始建造工作；國營重慶造船廠（2007年已破產并注銷登記）承擔了1997年改建主船體部分；重慶東方輪船公司修造船廠（原為四川省東方輪船公司修造船廠），屬重慶東方輪船公司內設修造船廠，承擔了1994年“東方之星”輪初始建造的機電、舵機、線路安裝和木作,1997年改建的部分設備安裝和客艙木作裝修項目,2008年改造的客艙布置調整等工作。經調查，以上船廠承擔的相關工作符合相應時段所承擔任務的資質要求。

　　（四）天氣情況。

　　1.事發前后天氣情況。由中國工程院兩位院士牽頭國內外氣象專家組成的氣象調查分析團隊，在綜合分析氣象衛星、天氣雷達、閃電定位、地面自動氣象觀測、現場勘查航拍資料和當事人談話筆錄的基礎上，還原了事發前后的天氣情況，并形成如下結論：

　　6月1日21:00至22:00，“東方之星”輪航行水域上空出現颮線天氣系統，該系統伴有下擊暴流、龍卷風、短時強降雨等局地性、突發性強對流天氣，客輪傾覆水域遭受強風暴雨襲擊。（注：颮線是由許多單體雷暴云連在一起并側向排列而形成的強對流云帶。下擊暴流是指一種雷暴云中局部性的強下沉氣流，到達地面后會產生一股直線型大風，越接近地面風速越大，最大地面風力可達15級）

　　21:00至21:17，“東方之星”輪航行水域為偏南風，風力總體不大，瞬時極大風速為6.3-10.2米/秒（風力4-5級）；約21:18，“東方之星”輪航行水域受到颮線天氣系統影響，風力開始加大，風向轉為西北風，21:18至21:25，瞬時極大風速達24.6米/秒左右（風力10級）；約21:26，“東方之星”輪航行水域遭受下擊暴流影響，影響時間約6分鐘，在此期間，風力進一步加大，瞬時極大風速達32-38米/秒（風力12-13級）。

　　21:00至22:00，“東方之星”輪傾覆水域出現了短時強降雨天氣并伴有雷電，1小時累計降雨量達94.4毫米，其中1分鐘最大降雨量達2.6毫米。（注：24小時降雨量超過50毫米為暴雨，超過100毫米為大暴雨）

　　2.颮線天氣系統情況。據衛星和雷達監測資料分析研判，6月1日16:00開始，在湖北中部偏南地區有對流云團生成，并向東略偏南方向移動，21:15至21:55對流云團發展到最強盛階段（見圖1）。在該對流云團下，“東方之星”輪航行水域上空出現了颮線天氣系統，颮線寬度20-30千米，長度80-100千米，其雷達回波強度超過45dBZ，過境影響時間為21:18至21:55。

圖1：6月1日21:30衛星紅外云圖（左）及雷達回波強度圖（右）

　　3.下擊暴流情況。據岳陽多普勒天氣雷達（距事發地點50千米）觀測資料分析，21:26:32，雷達測到的700米高度上的徑向風速度在不到6分鐘之內由12米/秒增大至17-20米/秒，據氣象專家綜合雷達觀測、現場災情調查及當事人和目擊者談話筆錄分析判斷，“東方之星”輪傾覆水域遭遇下擊暴流影響。

　　根據國內外研究表明，下擊暴流引起的風速隨高度降低而快速增大，根據模型推算地面瞬時極大風速約32-38米/秒（12-13級）。另外，根據氣象專家現場調查和航拍得到的大量照片和影像資料分析，“東方之星”輪傾覆水域兩岸5千米范圍內出現了多處遭受大風損毀區域，許多直徑大小不一的樹木被攔腰折斷，成片樹林和玉米倒伏，其中腰坦（距“東方之星”輪傾覆位置0.6千米右岸）直徑為20厘米的樹木被攔腰吹斷，也進一步印證了瞬時極大風力為12-13級。據當時雷達徑向風速度圖（見圖2）分析表明，該下擊暴流約從21:26開始，21:32左右減弱，持續影響時間約6分鐘。

圖2：6月1日21:15到21:32岳陽雷達徑向風速度圖（0.5o仰角）

　　4.客輪傾覆前遭遇下擊暴流影響的主要證據。目前，多普勒天氣雷達是探測下擊暴流的主要手段。在雷達回波上，下擊暴流主要表現為以下特征：（1）大多數下擊暴流常發生在弓形回波突起處和鉤狀回波的鉤內（或鉤的周圍）；（2）低空（1千米高度以下）雷達徑向速度上有明顯輻散特征，中高層有明顯輻合特征；（3）雷達強度回波質心下降。據岳陽多普勒天氣雷達觀測分析，6月1日21:15左右，弓狀回波在監利南部開始形成，并向東移動，21:20左右弓狀回波突起處逼近“東方之星”輪傾覆位置上空，21:26左右影響“東方之星”輪傾覆位置，在低空700米高度（雷達0.5°仰角觀測）突然出現了水平尺度約2-4千米的強風區，最大徑向風速度達到17-20 米/秒；通過雷達垂直剖面觀測，“東方之星”輪傾覆位置上空1千米以下具有較強的輻散特征，在其上空1.6千米和2.4千米高度上，有明顯氣流輻合；從21:26:32至21:32:16，超過50dBZ的強雷達回波從5千米高度下降至700米高度，回波質心明顯下降。上述三個方面的情況均符合雷達識別下擊暴流特征。

　　另據專家現場勘查和航拍資料表明，“東方之星”輪傾覆水域右岸樹木倒伏方向主要為東南方向，朝向較為一致。據多位當事人和目擊者回憶，遭遇大風影響后風向無明顯變化，這些均符合下擊暴流產生的地面直線型大風跡象。

　　綜合上述雷達回波特征和地面災情調查判斷，認為“東方之星”輪傾覆水域出現了下擊暴流。該下擊暴流在“東方之星”輪傾覆位置及其附近的江面上產生了呈直線型的向外輻散強風區，“東方之星”輪正好處于強風區的影響范圍內，主導風向為西北風。

　　5.降雨情況。事發前后，“東方之星”輪航行水域出現了強降雨天氣，并伴有閃電。根據距“東方之星”輪傾覆位置1.5千米的湖南岳陽友誼機埠自動氣象站實測資料和雷達資料分析，從21:04開始出現降雨，21:18開始增大，21:24降雨強度達到最大，22:07降雨基本結束。21:00至22:00，“東方之星”輪傾覆水域累計降雨量達94.4毫米。