昨日，河南省發(fā)改委發(fā)布消息稱，河南省人民政府辦公廳已轉(zhuǎn)發(fā)了省發(fā)展改革委等6部門制定的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》（以下簡稱《實施意見》）。

　　《實施意見》稱，2013年我省將選擇洛陽市、安陽市開展城鎮(zhèn)居民大病保險試點，選擇鄭州市、新鄉(xiāng)市開展新農(nóng)合大病保險試點，從4月1日起啟動實施。

　　根據(jù)試點情況，逐年擴大試點范圍，2015年基本實現(xiàn)大病保險制度全省覆蓋。

　　背景

　　國家去年出臺指導意見

　　江蘇、湖北等地已陸續(xù)落實

　　由省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省民政廳、河南保監(jiān)局聯(lián)合制定的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》，是我省推行大病救助后的又一利好。

　　據(jù)了解，2012年8月，國家發(fā)改委等六部委已發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，要求各地先行試點，逐步推開。

　　目前，江蘇、湖北等地已經(jīng)陸續(xù)開展試點。

　　河南省今年將選擇洛陽市、安陽市開展城鎮(zhèn)居民大病保險試點，選擇鄭州市、新鄉(xiāng)市開展新農(nóng)合大病保險試點，并從4月1日起啟動實施。

　　自我國醫(yī)改實施以來，雖然基本醫(yī)療保障覆蓋面不斷擴大，截至2012年12月底，我省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合參保（合）率分別達98.2%和97.7％，但老百姓患病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍然比較重，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象時有發(fā)生，重大疾病可能會使一個家庭一蹶不振。

　　省發(fā)改委稱，能不能看得起病，這是醫(yī)療保障制度設(shè)計問題，城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，對大病患者花費的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。

　　《實施意見》指出，我省將根據(jù)試點情況，逐年擴大試點范圍，到2015年基本實現(xiàn)大病保險制度全省覆蓋。

　　釋義

　　啥叫“大病”：花錢多的病，不限病種

　　2012年8月初，我省全省醫(yī)改工作會曾提出，要全面推進尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染等8類大病保障工作，并將肺癌、食道癌等12類大病納入保障和救助試點范圍。

　　而此次于4月1日起在我省四個城市率先試點的大病醫(yī)保，沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是對比患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟負擔能力，來判定是不是大病。換句話說，大病保險制度所指的大病，不是一個醫(yī)學上病種的概念，通俗地講，就是指“花錢多的病”。

　　花多少錢算“花錢多”：大于等于扣除伙食費后家庭剩余收入的40%

　　省發(fā)改委解釋，我國現(xiàn)行制度參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義，即：如果一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%，就會形成家庭災難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。

　　換算成我們國內(nèi)相應的統(tǒng)計指標，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對農(nóng)民而言，大體相當于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。根據(jù)河南省統(tǒng)計部門的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我省2012年城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入20442.62元，農(nóng)村居民人均純收入為7524.94元。

　　能“報銷”多少：在醫(yī)保已報銷的基礎(chǔ)上再報銷50%以上

　　省發(fā)改委稱，大病保險對這部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上，將再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。省發(fā)改委強調(diào)，這里的“合規(guī)醫(yī)療費用”是指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，并不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)。不過，為避免浪費和過度負擔，如果患者治療中不是基本治療所必須的項目，不列入報銷范圍。

　　哪些人能享受該政策：參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合

　　根據(jù)《實施意見》，大病保險保障的對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。

　　據(jù)省發(fā)改委介紹，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在此基礎(chǔ)上，對參保（合）人員住院費用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后，一個參保年度內(nèi)個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線的部分，大病保險給予補償。

　　省發(fā)改委稱，試點地區(qū)各自的起付線分別參考當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入確定。

　　省大病保險將按照醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。4個試點地區(qū)需結(jié)合地方實際，對出資金額、分段報銷比例等進行測算和細化。

　　延伸

　　大病醫(yī)保不額外收費

　　據(jù)介紹，大病保險資金是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出的一定比例或額度，不額外向居民收取費用。

　　《實施意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決。因此，參加大病保險不會增加老百姓額外負擔。

　　由商業(yè)保險機構(gòu)承辦

　　以往，基本醫(yī)保主要是事業(yè)單位直接經(jīng)辦。

　　這次的大病醫(yī)保，將探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦”的道路。

　　省發(fā)改委介紹，這次城鄉(xiāng)居民大病保險采取政府主導、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式。

　　據(jù)省發(fā)改委解釋，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，能發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約：在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應；專業(yè)化管理和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。政府部門會設(shè)定保險機構(gòu)的準入條件，規(guī)范大病保險招標投標與合同管理，要求保險公司保本微利。

　　醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化，洛陽、新鄉(xiāng)之前已試水

　　據(jù)了解，我國一些地方早已開始試水醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化，包括我省的新鄉(xiāng)和洛陽。

　　2004年，中國人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務，逐漸確立了“政府組織引導，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務，定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務”的運行機制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。

　　昨天，省發(fā)改委解釋，此次公布的試點城市，商業(yè)保險機構(gòu)將建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享。

　　對于參保（合）人單次住院合規(guī)的個人自負費用超過起付線的部分，商業(yè)保險機構(gòu)提供“一站式”即時結(jié)算服務，也可委托醫(yī)療機構(gòu)提供即時結(jié)算服務，并依規(guī)、及時向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。

　　對于單次住院合規(guī)的自負費用未超過起付線，但年內(nèi)多次住院且累計超過起付線的，商業(yè)保險機構(gòu)也要及時支付。對符合報銷條件而沒有及時報銷的大病病人，商業(yè)保險機構(gòu)應主動提供大病保險的報銷服務。

　　鏈接

　　20種重大疾病報銷70%后 可由大病醫(yī)保提供再補償

　　最近，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于加快推進農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》，提高了20種重大疾病醫(yī)療保障水平，使新農(nóng)合對相關(guān)病種的實際補償比例原則上達到限定費用的70%左右。

　　那么，大病保險與農(nóng)村居民20種重大疾病醫(yī)療保障有何區(qū)別？

　　省發(fā)改委解釋，在開展大病保險的地區(qū)，將優(yōu)先把20種新農(nóng)合重大疾病納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍，先由新農(nóng)合按照不低于70%的比例進行補償，對補償后個人自付超過大病保險補償標準的部分，再由城鄉(xiāng)居民大病保險按照不低于50%的比例給予補償，力爭避免農(nóng)村居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出。（記者 王俊偉）