“打個比方，一支出廠價20元的抗生素注射液，為什么到了患者手中就變成了115元？中間95元的差價去了哪里？”一名醫(yī)療系統(tǒng)人士如此反問《第一財經(jīng)日報》。

　　除了正常的運輸、銷售等成本和各級代理商抽取的傭金，醫(yī)院系統(tǒng)作為藥品銷售的終端環(huán)節(jié)，往往像經(jīng)銷商一般抽取一定比例的藥價“提成”，這也就是通常說的醫(yī)生“回扣”。

　　“回扣確實是一件不光彩的事情，但是醫(yī)生也很無奈，他們覺得自己的勞動價值沒有被體現(xiàn)出來。”上述醫(yī)療系統(tǒng)人士告訴記者。對那些30歲出頭，才成為住院醫(yī)師或主治醫(yī)師的博士生來說，每月三五千元的工資，不足以體現(xiàn)他們辛苦勞動并支撐起更好的生活質(zhì)量。

　　而對藥企來說，除了每支藥品里被層層盤剝的利潤，他們還有太多環(huán)節(jié)需要打通。

　　從20元到115元

　　“藥品有中標價（進醫(yī)院的價格）和零售價，比如一支抗生素中標價100元，零售價115元，那么成本價大約在15~20元之間。”國內(nèi)某醫(yī)藥銷售公司高管告訴記者。該高管做過臨床研究員，也當過醫(yī)藥代表，在醫(yī)藥行業(yè)已浸淫二十余年。

　　出廠價為20元，最后以115元的價格賣給患者，那么這中間95元的差價究竟去了哪里？

　　“醫(yī)院系統(tǒng)的回扣占比最大。以抗生素為例，10年前醫(yī)生還只拿10%左右的回扣，現(xiàn)在的普遍標準至少30%，河北甚至達到50%，即一支100元的注

　　射劑，醫(yī)生要抽走50元。”上述醫(yī)藥銷售業(yè)內(nèi)人士表示。

　　有醫(yī)療系統(tǒng)人士告訴記者，對醫(yī)院來說，一類藥品是政策規(guī)定只能從指定公司以指定價格購買，并以指定的零售價出售，從市到縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實行零差價。“以前還有醫(yī)院會私下找企業(yè)商量，希望進價能壓得更低一些，現(xiàn)在這條路已經(jīng)行不通了。”該人士說，“另一類沒有這些硬性規(guī)定的藥品，能否進醫(yī)院、能賣出多少，就看醫(yī)藥代表的本事了。”

　　然而，醫(yī)生回扣也只是藥品流通環(huán)節(jié)價格增量的一部分，從20元到115元之間，還有其他復雜的“漲價”環(huán)節(jié)。

　　事實上，國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷售模式一般有兩種，一種是招商式，即企業(yè)找專門做藥品銷售的代理公司負責銷售；一種是醫(yī)藥代表式，即企業(yè)有自己的醫(yī)藥代表，醫(yī)藥代表直接去醫(yī)院賣藥。

　　采取“招商式”的藥企委托銷售代理公司銷售藥品，代理公司通常分總代理和省代理，有些地方省代理下還有市代理。省代理公司也分兩種情況，一種是公司有自己的醫(yī)藥代表團隊，還有一種是找“槍手”。

　　所謂“槍手”，也是醫(yī)藥代表的一種，但不屬于銷售公司，他們通常跟某家醫(yī)院高層有過硬的關系，只做那一家醫(yī)院的生意。銷售公司要把藥品推銷進那家醫(yī)院，就要去找這名“槍手”。

　　按照這種模式銷售的藥品，就將經(jīng)歷從出廠到總代理到省代理再到醫(yī)院的漫長旅途。

　　首先，作為總代理的醫(yī)藥銷售公司以20元的價格從藥品生產(chǎn)企業(yè)拿到一支抗生素，最多加價25%，即以25元的價格把藥賣給省代理，賺取5元的毛利。省代理拿到藥，正常情況下也頂多加價25%，有時只能賺百分之十幾的毛利，這樣藥品差不多又加價了6元。

　　“有些省代理直接把藥賣給醫(yī)院，有的還要再賣給市代理，這中間還有一些稅要交，所以省代理實際賺到的遠小于6元。”上述業(yè)內(nèi)人士表示。

　　接著，就看醫(yī)藥代表如何各顯神通，將藥品推銷至醫(yī)院。如果該抗生素最終零售價為115元，醫(yī)院系統(tǒng)抽走的回扣一般在30元~60元。此時這支藥品的價格已經(jīng)差不多90元了。

　　然后，還需支付配送商費用。這些配送商是符合GSP（《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》）要求的商業(yè)企業(yè)，例如國藥控股等企業(yè)，他們負責將藥品配送到各家醫(yī)院，每支藥品一般提成8%。

　　除此之外，每個環(huán)節(jié)還有稅收加成。“一個是增值稅，例如總代理20元拿到藥，以25元把藥品給了省代，這5元就要交17%的增值稅。然后是所得稅，就是所有利潤的25%。”上述業(yè)內(nèi)人士告訴記者。

　　在這個系統(tǒng)中，藥品生產(chǎn)企業(yè)和總代理通常不直接跟醫(yī)院接觸，委托“槍手”的省代理也不直接和醫(yī)院打交道，只有擁有醫(yī)藥代表團隊的企業(yè)才需和醫(yī)院聯(lián)系。作為企業(yè)和總代理，通常不管下級代理商如何跟醫(yī)院打交道分回扣，例如總代理10元從藥廠拿藥，15元賣給省代理，就賺這5元的固定價差。

　　這些環(huán)節(jié)合計起來，再加上“很多一次性支付的成本”攤薄，最終使一支出廠價20元的抗生素，到患者手中變成了115元。