今年3月公布的國務院機構改革和職能轉變方案，明確整合城鎮職工醫療保險(簡稱職工醫保)、城鎮居民基本醫療保險(簡稱居民醫保)和新型農村合作醫療保險(簡稱新農合)的職責，由一個部門承擔。國務院辦公廳在3月26日下發的《關于實施任務分工的通知》則要求，6月底前完成整合三大醫保的職責。

　　作為我國并存的三種基本醫療保險制度，職工醫保、居民醫保均由人力資源和社會保障部主管，新農合則由國家衛生和計劃生育委員會(前身是衛生部)主管。

　　今年“兩會”期間，人社部副部長、國務院醫改辦副主任胡曉義在記者會上透露，我國醫保覆蓋人群已超過13億人，“去年三項醫保總收入大概是9000億元左右，今年可能要超過1萬億元”。

　　牽涉13億參保人口，上萬億醫保基金的“三大醫保”管理職責，該如何進行整合？是將新農合從衛生部門劃出，并入人社部門？還是將職工醫保、居民醫保從人社部門劃出，統一歸口衛生部門？

　　機構改革方案公布后不久，就有媒體報道稱“新農合未來劃入人社部管理已無懸念”，3月18日，人社部下屬的中國醫療保險學會低調召開了一次內部咨詢會，議題之一就是如何承接新農合。而據南都記者多方了解，實際上“三大醫保”整合后“花落誰家”目前尚無定論，人社部和衛計委還處于互相“拉鋸”之中，而中央編辦也曾召開會議征求意見但尚未達成共識。

　　三大醫保收入今年或超萬億元

　　1998年國務院決定，建立城鎮職工基本醫療保險制度，要求城鎮所有用人單位及其職工都要參加，保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，主管部門為當時的勞動和社會保障部(后改為人社部)。

　　盡管如此，2002年以前，對大多數人來說，還沒有醫保的概念。陳竺在接受新華社采訪時曾說，直到2003年，我國有醫保的人仍只占15%左右，且主要集中在城市。廣大農民和沒有醫保的居民，只能“小病拖、大病扛”，因病致貧、返貧現象比較普遍。

　　2002年，中央出臺《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，要求開展針對農村居民的新農合制度。然而，據一些專家透露，新農合啟動之初由于籌資水平低，保障負擔重，人社部門并不愿意接手，后中央決定，由當時的衛生部來承擔新農合的管理職責。

　　繼職工醫保和新農合之后，2007年中央又開始建立主要針對城鎮非從業居民的居民醫保，歸入人社部管理。

　　據《中國的醫療衛生事業》白皮書數據，截至2011年，參加三項醫保總人數超過13億人，覆蓋面達95%以上。按照人社部和衛計委的官方統計，截至2011年，職工醫保、居民醫保覆蓋4.73億人，新農合覆蓋8.32億人。

　　據國家審計署2012年8月公布的社保資金審計結果，2011年，全國城鎮職工醫保收入4821.14億元，全國新農合、城鎮居民醫保和城鄉居民醫保基金收入2676.25億元。

　　今年全國“兩會”期間，據人社部副部長、國務院醫改辦副主任胡曉義透露，“去年三項醫保總收入大概是9000億元左右，今年可能要超過1萬億元”。

　　逾千萬人重復參加三大醫保

　　隨著全民基本醫保體系的建立，“三大醫保”之間存在條塊分割、部門分散管理，城鄉差異較大等深層次的弊端開始凸顯。管理體制上的分散，導致財政上的重復浪費。

　　例如重復參保的問題，一些農村居民既在戶口地參加了新農合，到城市務工后，也參加了職工醫保。中國社科院勞動社會保障研究中心主任王延中表示，因體制不健全，有的不繳費但被統計為參保人，有人代繳，有人是雙頭或多頭繳費。

　　據國家審計署2012年8月公布的社保資金審計結果，截至2011年底，112.42萬人重復參加企業職工基本養老保險、新農保或城居保，1086.11萬人重復參加新農合、城鎮居民或城鎮職工基本醫療保險，造成財政多補貼17 .69億元，9 .27萬人重復領取養老金6845.29萬元，9.57萬人重復報銷醫療費用1.47億元。

　　此外，更深層次的弊端還在于分散的管理體制，對目前統籌城鄉醫保，城鄉一體化客觀上形成了一定阻礙。對“三大醫保”的管理職責進行整合，從而為職工醫保、新農合、居民醫保三大制度最終并軌奠定基礎，成為越來越多學者共識。

　　“當前的管理體制已不適應形勢，合并勢在必行”，但王延中強調，“要把這個體制理順，卻不能是簡單的部門合并，更多的是需要制度之間的銜接”。

　　人社部、衛計委：如何整合？誰來管？

　　“三大醫保”整合明確要由一個部門承擔，那么隨之而來的問題，就是應由哪個部門來攬下這一巨大的管理職責。是將新農合從衛計委劃出來，并到人社部？還是將職工醫保、居民醫保從人社部劃出來，統一歸口到衛計委？

　　針對這一問題，近期中央編辦曾召開會議多次征詢意見，兩部委之間也一直互相爭持不下。

　　長期研究醫保領域的中國人民大學公共管理學院教授李珍表示，醫保的管理模式一般有“大衛生”和“大保障”兩種。大衛生即由衛生部門管理公共衛生、醫療服務供給、藥品質量、醫療保險等所有與衛生相關的內容。大保障即所有相關保險制度由社會保障管理部門管理。

　　據一位專家介紹，國際上實現醫保全覆蓋的國家傾向于大衛生，醫保只覆蓋到就業人口的國家，則傾向于大保障。一組由衛計委下屬的新農合研究中心統計的數據(人社部數據與之有異)顯示，全球171個國家和地區的醫保管理體制，84%的國家和地區由衛生部單獨管理(占72%)，或與其他部門共同管理(占12%)。

　　李珍認為，目前能達成共識的是，無論是由人社部還是衛計委來統管，都各有利弊。她表示，“人社部管理最大的困難是醫療行業專業性強，人社部處于專業、信息上的劣勢。而交由衛計委管理，最大的困難則是輿論認為衛生部門既管供給又管需求，有利益輸送的嫌疑”。

　　“衛生部門管理體制下，醫保經辦機構和衛生部門仍然是獨立的利益群體，兩者既有博弈又有協調，并不能說是穿一條褲子的”，四川大學公共衛生學院教授毛正中稱，如果放在人社部管，也同樣面臨管辦不分的問題。

　　“無論是由人社部還是衛計委管，根本的差別是‘三方’還是‘兩方’的問題”，復旦大學公共衛生學院教授程曉明指出，醫保涉及醫療服務、醫療供方、醫療需方的關系。無論哪一個部門管理，都存在協調的問題。

　　傾向于人社部接管的專家普遍認為，人社部在醫保管理經驗、醫保基金平衡上具有優勢，且由人社部管理，才是“真正的第三方付費”。

　　但傾向衛計委接管的專家則認為，衛生部門具有天然的技術、業務優勢，更熟悉醫療機構運行和醫療服務行為的內在規律，只有發揮“內行”管“內行”的優勢，才能讓醫保工作做到精細和高效的管理。這些專家認為，從衛生部門管理新農合的經驗看，以相對較低的籌資水平，實現了較高的參合率，較高的報銷比和更廣泛的受益面，“顯現出衛生部門統籌管理醫療保障和醫療服務的優良績效”。

　　多地試點醫保合并，兩種模式各有利弊

　　今年“兩會”期間，在十二屆全國人大一次會議新聞中心舉辦的“醫藥衛生體制改革”記者會上，胡曉義提及基本醫療保險的城鄉統籌，這幾年各地都進行了有益的嘗試，目前全國有6個省級地區、30多個地市以及150多個縣已實行了城鄉居民基本醫療保險的一體化。

　　對于這些早一步實行城鄉一體化的地區如何進行整合，人社部下屬的中國醫療保險研究會副會長熊先軍向媒體提供了一組統計，稱目前有6個省份、28個地級市和79個縣都是將新農合和城鎮居民醫保整合，并劃歸人社部門管理，例如天津、甘肅、云南、廣東等。

　　比如，云南省昆明市今年1月建立城鄉居民基本醫保制度，將全市城鎮居民醫保和新農合合二為一，使城鄉居民在醫保政策、待遇、經辦、系統等方面都得到統一，實現“同城同保”。管理職責則明確交由昆明市人社局主管。

　　廣東省發改委副主任、醫改辦負責人張力軍介紹，廣東省19個地市建立了融合居民醫保和新農合兩項制度的城鄉一體醫保制度，其中深圳、東莞、中山3市先行先試，將三項醫保整合為“一張網”。同時21個地市全部實現市級統籌，實現即時結算。

　　按照這些試點情況，一些學者認為，新農合劃入人社部管理，似乎更加易于操作。對此，人社部也似乎頗為自信。媒體報道，在3月18日，全國兩會剛閉幕的次日，中國醫療保險研究會就低調地召開了一次內部咨詢會，其中如何承接新農合也成為議題之一。

　　但這一次，衛計委也表現出了少有的堅持。4月11日，衛計委下屬的新農合研究中心在京召開研討會，與會不少專家、學者認為，衛計委應在“三定方案”出臺前，盡最大的努力進行爭取。

　　一些專家也擔心，如果衛計委不再負責醫保的管理職責，將醫療服務和醫保分離，將造成醫療費用的快速上漲。因為在這種體制下，衛生部門主要關注醫療服務的安全質量，對控制醫藥費用上漲，既缺乏動力和壓力，也缺乏手段。

　　衛計委新農合研究中心常務副主任汪早立直言，衛生部門沒有控費的職責后，例如重慶、寧夏等將新農合交到人社部門的地區，醫藥費用都出現了上漲，“如果將天津與北京相比，就會發現天津的費用高得一塌糊涂”。

　　最終方案或許不會“一家獨大”

　　“我國醫療保障制度正在處于演化的轉折過渡階段，管理體制的爭論十分正常。”北京市衛生局副局長鐘東波分析，從我國現階段看，覆蓋人口突破以就業為基礎，接近覆蓋全民，但尚未做到公平享有。職能上，城鎮居民醫保和新農合尚未建立穩定的籌資機制，但是醫保的快速覆蓋和保障水平的快速提高，已經釋放了需求，刺激費用快速上漲，控制醫藥費用快速上漲近年來已經成為重點任務。

　　“就整合三項醫保制度、實現城鄉統籌而言，劃歸人社部門或衛生部門都是合理的，都是可以理解的。”但鐘東波也指出，從長遠看，不僅要實現了三項醫保制度的整合，而且要為從籌資為主到支付和服務管理為主，從財務風險分擔為主，到促進健康為主的演變做鋪墊，“從這一角度看，衛生部門管理更為合理”。

　　四川大學公共衛生學院教授毛正中認為，“不要簡單地將醫保問題理解為控費，最終損害參保人利益。只求資金平衡，其他指標被放在次要位置，可能造成更多新的問題。”多數專家認同，醫療保障是否有效的評判標準并不在于基金是否平衡，而在于是否有利于參保者公平、可及地利用醫療服務。

　　鐘東波指出，在部分達到較高水平的地區，新農合和部分地區城鎮基本醫保開始探索利用醫保資金促進健康，比如健康體檢、高危人群疾病篩查、老人和兒童流感疫苗注射等內容。

　　衛計委衛生發展研究中心研究員王祿生認為，“不管誰管理，都有新農合重新升級的問題，管理上也要有獨立的機構來管理。”

　　他提出較為折衷的建議是，社保部門與衛生部門“分工合作”，簡言之是“社保籌錢、衛生做事”。比如參保人群、籌資的政策由社保部門向中央提出，補償、支付、監管等等由衛生部門提；籌資由社保部門負責，經辦、參保人員管理、結算則由衛生來管。社保部門監督資金使用，衛生監督定點醫療機構。

　　由新農合研究中心提出的另一個方案，則是在衛計委下組建醫療保障局，將各類機構整合為新的基本醫療保險經辦中心，隸屬當地醫療保障局管理。在履行保險理賠和待遇支付職能的同時，強化經辦機構對于定點醫療衛生機構、參保人服務利用和基金使用等情況的管理職能。

　　據南都記者了解，日前由中央編辦舉行的三大醫保整合征求意見會上，由哪一個部門掌管，仍未有最終定論。一些專家推測，最終方案亦不太可能會“一家獨大”。

　　“將來的整合不僅是管理部門合并，而是制度銜接，實現所有參保人待遇無差異，這才是真正的分擔疾病風險的醫保補償模式。”王延中表示。

　　據悉，新組建的衛計委“三定”方案將在本月底前完成，到時這場“拉鋸戰”可能會初見分曉。（記者 龍玉琴 彭美）