衛(wèi)生部提出，將通過公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在全國(guó)推進(jìn)醫(yī)藥分開。對(duì)此我非常贊成，并期盼盡快實(shí)施。
去年10～11月，筆者作為“新農(nóng)合”管理專家參加了廣東省2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金使用績(jī)效第三方現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作。為做好現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，筆者明確提出核查要從5個(gè)方面著手：補(bǔ)給了誰；是不是真補(bǔ)了；核查補(bǔ)得合不合理；檢驗(yàn)相關(guān)管理是否規(guī)范；回訪群眾是否滿意。從現(xiàn)場(chǎng)核查來看，補(bǔ)給了誰，是不是真補(bǔ)了，群眾滿不滿意，答案都很明了，但補(bǔ)得合不合理就值得思考。
在筆者接觸的一些案例中，有的有過度檢查、過度用藥、超范圍治療之嫌。曾問一些醫(yī)生，為什么要給患者用那么多的藥，做那么多的檢查？他們常常回答：“那是病人要求用的！”有一位醫(yī)生的回答很特別：“公務(wù)員是高薪養(yǎng)廉，而醫(yī)生就是‘個(gè)體戶’，不僅要自己掙錢，還要養(yǎng)活‘領(lǐng)導(dǎo)’，我們也是沒辦法。”某鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理者也無可奈何：“百十號(hào)人要生活，醫(yī)院也要穩(wěn)定呀。”由此可見，不從管理體制和運(yùn)行機(jī)制上解決問題，不實(shí)施醫(yī)藥分開，“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“全面檢查”就不可避免。
醫(yī)藥分開，首先要確定模式。
目前醫(yī)藥分開主要有4個(gè)模式。一是支付方式的改革，特別是推進(jìn)按病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)和總額預(yù)付的改革。其特色在于通過改變支付方式，使藥品從利潤(rùn)源變成成本，醫(yī)院自身就有在看好病的情況下盡可能控制費(fèi)用的愿望；二是收支兩條線管理。其特色在于藥品的費(fèi)用收入與機(jī)構(gòu)本身利益沒什么關(guān)系，這種情況下，醫(yī)院開始根據(jù)醫(yī)療常規(guī)、病人病情來合理使用藥物；三是醫(yī)院和藥房相互獨(dú)立，藥品差價(jià)收入由政府統(tǒng)籌來還補(bǔ)給醫(yī)院；四是零差率銷售。其特色在于藥品的使用跟醫(yī)院收入無關(guān)，對(duì)原來用藥品加成彌補(bǔ)的醫(yī)療服務(wù)虧損，通過調(diào)價(jià)或財(cái)政補(bǔ)助來彌補(bǔ)。
上述模式中，支付方式的改革對(duì)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率更勝一籌，可實(shí)現(xiàn)就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)性調(diào)整。而推行醫(yī)藥分開，也要注意以下幾點(diǎn)：
不同模式各有利弊，要因地制宜；醫(yī)藥分開的關(guān)鍵是機(jī)制分開，切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系，而不是把機(jī)構(gòu)分開；要完善政府投入補(bǔ)償制度，明確各級(jí)財(cái)政投入補(bǔ)償比例及責(zé)任，確保對(duì)“醫(yī)藥分開”后醫(yī)院的損失給予必要彌補(bǔ)，使醫(yī)務(wù)人員有尊嚴(yán)地從事“仁術(shù)”。這是醫(yī)藥分開成功與否的核心問題。
再者，應(yīng)確保相關(guān)制度的建立和運(yùn)行，特別是醫(yī)生的薪酬制度、考核制度、對(duì)處方行為的監(jiān)管制度。同時(shí)建立和完善國(guó)家基本藥物制度；全面構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)體系，提高整個(gè)社會(huì)應(yīng)對(duì)疾病的能力；必要的時(shí)候，把患者就醫(yī)費(fèi)用是否科學(xué)合理作為經(jīng)常性檢查評(píng)價(jià)指標(biāo)；還應(yīng)加大懲處力度，對(duì)違法違規(guī)者絕不手軟。
醫(yī)藥分開，不可能“畢其功于一役”，一定要防止國(guó)家補(bǔ)助增加了，患者掏錢也增加了（而非減少），醫(yī)院從中受益而患者依然是看病貴、不滿意的情況出現(xiàn)。
（作者系廣東藥學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院教授）
