大病保險將在全國范圍內進一步推廣。

　　2月8日，國務院醫改辦發布《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》(下簡稱《通知》)，強調“尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。”

　　截至2013年11月，全國已有25個省份制定了城鄉居民大病保險試點實施方案，確定了134個試點城市，其中59個試點城市已經啟動并開始支付待遇。浙江則在試點一年多后，決定今年全省推廣。

　　人力資源和社會保障部副部長胡曉義此前表示，所謂保險實際支付比例不低于50%，不是說整個花費報銷50%，而是在基本醫療保險已經報銷的基礎上，超過的部分，只要是合規的支出，再報銷至少50%。他強調指出，大病保險并不是商業保險，而是政府主導的一項基本公共福利政策。

　　記者調查了解到，已試點地區總體進展順利，但在籌資方面尚需進一步得到保障。部分地方把大病保險的保障范圍限定在醫保目錄內。但實際上，2012年關于大病醫保的有關意見就規定，大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內，而是實際發生的合理的高額醫療費用。

　　據了解，國務院醫改辦在下發的《通知》中明確表示，在接下來的“重大問題研究”中，將加大包括“完善籌資機制等重大問題”的研究力度。

　　長效籌資待解

　　按照2012年8月六部委的指導意見，大病保險的籌資來自于基本醫保的結余。但在政策推出一周年之際召開的總結會上發現，很多地方執行并不到位。

　　據對外經濟貿易大學提供的資料，僅有青海、吉林等少數省份人均籌資額高達或超過50元，其他多數省份都未達到40元及格線。“東部有一個大省，全省按17.5元籌資，以后怎么能夠進行下去？”一位曾參與大病醫保制度設計的原國務院醫改辦人士說。

　　業內人士解釋，一方面確實是部分地區結余有限，另一方面則是一些地方政府缺乏數據精算，做出來的方案過于保守。

　　雖然財政每年都在增加對城鎮居民醫保和新農合的補貼，但醫療費用也平均每年以15%的速度增加。基本醫保基金的當年結余率近幾年來又一直在降低，僅僅依靠累計結余并不足為長遠之計。

　　六部委指導意見曾明確，可從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險資金。這從一開始就遭到異議——人社部不便透露姓名的政策研究專家認為，基本醫保尤其是城鎮居民醫保和新農合都是現收現付制，當年籌資應該全部用于當年參保患者的醫藥費用補償，結余部分僅僅是風險基金，比例很低。

　　該專家指出，如果實際結余較多，可以通過二次報銷來提高城鎮居民和參合農民的實際保障水平，部分地區新農合就是這種做法。

　　太倉市大病補充保險的經辦方、人保健康江蘇分公司的人士認為，醫療費用有一個剛性增長，雖有醫保總額預付等支付方式改革的推進，醫保統籌基金的支付壓力仍將越來越大，結余也將隨之減少，未來應探索多元化、可持續的籌資機制，除了統籌基金出資，可以考慮個人賬戶釋放，以及財政和參保者個人追加投入等。

　　記者獲悉，在浙江省的大病保險試點中，已出現參保者個人繳費的機制，該省金華市的市本級大額補充醫療保險，運行十多年來一直堅持要求個人繳費。浙江大學社會科學研究院副院長、中國保險學會副會長何文炯認為，從發展趨勢看，城鄉居民大病保險可以探索用基本醫保個人賬戶余額支付保費。

　　封頂線劃分

　　對于大病保險的保障范圍，六部委指導意見的原文是：“大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。”

　　根據《浙江省城鄉居民大病保險調研報告》，浙江省金華市和湖州市已經突破了基本醫療保險目錄。但已開展大病保險的地區多數沒有突破，這些地區嚴格執行全國性政策，大病保險目錄與基本醫保目錄完全一致，總體而言緩解“看病貴”的力度不夠——因為一旦患了大病重病，巨額的醫療費用一般都是由醫保目錄外的藥品和項目產生。

　　相較而言，先行一步的太倉大病保險，最突出優點就是關注參保者的實際負擔，把所有合規的醫療費用都納入了保障范圍。

　　“醫保目錄是實現‘保基本’的必然要求，但也是‘因病致貧’的重要原因”，太倉市醫保結算中心主任錢瑛琦分析，大病保險必須合理突破基本保險制度的目錄范圍，這也是由基本醫保制度目錄內報銷比例已接近上限所決定的。

　　此外，自六部委文件倡導建立大病保險以來，多地實踐在起付線、封頂線、報銷比率設置方面，都有不同的做法。太倉市人社系統的人士認為，報銷額度的封頂管理看似確保基金“安全運行”，但也助推了“因病致貧”的發生，因此當地的大病保險完全不設封頂線。而北京的大病保險方案，在適用基本醫保目錄的范圍內，沒有設封頂線。

　　何文炯認為，封頂線是任何規范的保險方案所必須，大病保險也不例外。他建議浙江全省統一封頂線，起付線則參照北京經驗，以上年度城鎮居民可支配收入或農民年人均純收入為標準。

　　提升商保經辦能力

　　大病保險在推出之際就明確由商業保險機構承辦，有資質的商業保險公司也躍躍欲試。

　　但在制度推出一年之后，首批參與的商業保險公司紛紛報出了虧損，甚至傳出“幾乎全行業虧損”的說法。

　　2013年上半年新增大病保險業務的中國人壽(13.95, 0.10, 0.72%)半年報顯示，截至6月底，保費收入5.2億元，運營支出5.95億元，其中賠付支出為1.42億元，業務及管理費0.44億元，提取保險責任準備金4.09億元，總計虧損7500萬元，約14%。

　　除了對壟斷地位的公立醫療體系控費無力， 商業保險公司的經辦能力亦令人擔憂。上海某區級醫保結算中心人士私下對記者表示，總體而言，目前商業保險經辦管理的專業程度比醫保部門差得太多——其表現之一就是理賠速度太慢。

　　此外，商保公司為了中標往往隨意壓低保費；同時不切實際地提高報銷比例，更使全行業雪上加霜。

　　前述六部委指導意見明確，為避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，大病保險實際補償比例將不低于50%。而據對外經貿大學保險學院院長王穩透露，有的地方未經精密測算就把補償率增加到70%、90%，有的地方是百分之百的補償，山東最高支付40萬，風險驟然加大。

　　“要培育商業保險參與醫保體系建設的服務能力”，浙江省保監局副局長劉鋼對21世紀經濟報道記者的這一表態，既是對商業保險公司經辦大病保險表示支持，也說明商業保險公司在這方面的經辦能力尚有待提升。

　　此次國務院醫改辦的有關通知中也明確，加強對商業保險機構的監管，通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務質量和水平，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。

　　當務之急是扭轉經濟對投資與債務擴容的依賴

　　日前，央行在最新發布的《2013年第四季度中國貨幣政策執行報告》中明確表示，流動性閘門的調控和引導作用更加重要，今年央行將合理運用公開市場操作、存款準備金率、再貸款、常備借貸便利、短期流動性調節等工具，管理和調節好銀行體系流動性。

　　歷經去年的流動性緊平衡之困后，各界期許今年不再“缺錢”。不過，面對經濟內生增長動力有待增強，經濟對投資和債務的依賴持續上升等境況，要讓今年市場流動性告別緊俏將知易行難。諸多跡象顯示，中國流動性緊俏源自經濟孳息能力不足下的信用緊縮，這使得今年貨幣政策將需要在穩增長與防風險間取得平衡。

　　事實上，經濟對投資和債務的高依存度預示經濟面臨真實信用緊縮風險，而這將使今年貨幣政策面臨兩難：要維持經濟穩中有進，避免觸碰增長下限風險，就必須依賴投資及債務的持續擴容，而這將在金融市場產生流動性吞噬效應，進而在放大流動性問題的同時，抬高市場實際利率，并反過來牽制投資和負債的擴容。畢竟，主導投資和債務擴容的國企和地方融資平臺，雖對實際利率走高不敏感，但卻面臨融資供給硬約束：即伴隨著人口老齡化下真實儲蓄率走弱，利率政策等金融壓抑政策促生一定的金融脫媒，以及經濟內生孳息能力不足導致的信用緊縮等，正規金融系統正面臨資產負債期限結構風險，而愈發難以內生出維系投資和債務膨脹的流動性支撐。這將預示著今年的投資和債務擴容將可能采取“配給”，即相關決策會優先護衛重點投資項目的流動性支持。

　　同時，今年美聯儲的QE退出等將影響中國基于國際收支雙順差配生的信用創造能力。自1月份美聯儲再度縮減QE規模以來，國際資金從外圍向歐美中心地帶的回歸趨勢漸成，新興經濟體正在遭遇本幣貶值、股市羸弱等挑戰，如截至2月9日俄羅斯盧布今年以來對美元已貶值7%，對歐元也貶值5%，土耳其里拉對美元貶值超過9%。

　　與新興經濟體類似，中國同樣面臨資金外流等風險。中國香港特別行政區金管局總裁陳德霖表示，高達千億美元熱錢流走僅是時間問題，而香港市場資金走向反映的是國際投資者對中國的風險偏好。隨著國內資產價格泡沫化、經濟增速放緩，中國對國際資本的吸引力不僅取向回落，而且通過經常項目順差激發國內的信用創造能力也將趨向式微，即人口老齡化下真實儲蓄率回落與國內投資、負債對儲蓄的消耗，使中國缺乏充足的儲蓄出口，同時TPP和TTIP引發的國際產業生態重構，及新興經濟體經濟趨于平穩發展，中國外需市場的可挪用空間愈發有限，這將導致基于外匯占款帶動的國內信用創造面臨緊縮預期。因為中國很難單純通過人為堅挺人民幣匯率吸引外資，以舒緩國內日益緊俏化的市場流動性，抑或即便能吸引到部分外資，其外部融資成本也勢必陡峭化，而這在經濟孳息能力不足下是難以為繼的。

　　當務之急是下決心扭轉經濟對投資與債務持續擴容的依賴，如通過改革厘清政府與市場的邊界，以在實行政府和國企去杠桿的同時，為基于市場邏輯的信用創造提供制度保障。(李芃)