北京健康險行業信息平臺銜枚疾進
“北京健康險行業信息平臺（下稱"信息平臺"）二期即將完成并推出。截至7月，加入平臺的66家保險公司中，已經有59家按照二期要求進行數據改造和上傳?！?月22日，北京保監局壽險處處長陸玉華接受本報記者采訪時透露。
多家健康險經營機構高層曾對本報記者透露，目前“苦苦經營健康險”的最大問題是因極其缺乏專業醫療數據而導致的風險難控。2012年，人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康四家專業健康險公司均處于虧損狀態，最多一家虧損達7.4億。
健康險經營機構缺乏必要的數據積累，行業沒有統一的經營標準，行業缺乏合作和自律，健康險經營還很不專業這是北京保監局在北京健康險市場陸續調研后得出的結論。
北京是全國最大的健康險市場，有74家保險公司在經營健康險，截至目前健康險保費收入80億，約占全國10%。北京保險業探索的規范經驗和信息平臺建設對全國健康險經營是一個重要參考樣本。
2010年，北京商業健康保險“十二五”發展規劃中，對健康險提出了兩個定位，一是商業健康險要走專業化和規范化道路，二是商業健康險要成為北京多層次醫療保障體系的重要組成部分，和社會基本醫療保險銜接配合、合作發展。
為實現這兩個定位，北京保監局指導北京保險行業協會于2011年4月建成北京健康險行業信息平臺。該平臺的建立成本，由加入的公司分擔。不過數據化大平臺建設本身，以及實現全國數據信息對接，是一個相當緩慢的過程。壽險公司和專業健康險公司需要精準、實時的醫療數據信息目前看來還需要一段時間。
標準化助風控
建設信息平臺最重要的功能，是通過對健康險經營數據的挖掘，進行多維度的統計分析。通過幾年積累，還將編制北京地區疾病發生率和醫療費用經驗損失率表，為產品開發和創新提供數據支持。
信息標準化，是信息平臺的一個重要前提。
一家大型專業健康險經營機構高層曾在一個閉門會議中抱怨，“我們拿不到醫療數據，需要人工把客戶的病歷和處方翻譯成ICD-10和藥品代碼?，F在國內也在用ICD-10（國際疾病分類，是WHO根據疾病的病因、病理等特分類，使其成為一個有序的組合，并用編碼表示。全世界通用第10次修訂本，統稱為ICD-10），但都是滯后的（甚至部分還是錯誤的）?！?/font>
“在信息平臺升級中，按照"優先采納國際標準、國內標準和行業標準"的原則，統一了健康險經營數據的錄入標準。如疾病診斷標準使用國際疾病分類標準編碼ICD-10及北京市社保及醫療衛生行業標準，具有一定的前瞻性?！标懹袢A對此做出回應。
在風險控制層面，信息平臺將通過監測醫療費用、醫療行為等指標，探索約束醫療道德風險；甚至通過追蹤單個患者的費用金額、就診次數等關鍵指標，實現對患者就診行為的有效監督，降低不合理醫療費用支出。就像人保健康、國壽和社保合作的過程中，也實現了這種監控。
2011年4月，信息平臺完成了一期建設，實現了行業數據歸集和數據初步挖掘整理。在二期建設中，主要是各公司按照數據錄入標準化和全部健康險納入信息平臺的要求，進行公司業務流程和業務系統的改造，并實現與平臺的數據交互。
“目前，有66家保險公司加入信息平臺，其中已有59家公司完成二期改造?！标懹袢A說，在平臺建設之前，很多保險公司信息系統側重于記錄理賠結果，經營相對粗放，一些醫療費用單據的明細信息沒有錄入到系統中。平臺上線后，為了達到行業的統一要求，各公司在系統、業務流程等方面進行了大量改造，在健康險經營水平上提升了一個臺階。
將對接社保
商業健康險體驗度不佳的一個現象是，無法實現類似北京市社?？ㄒ粯拥膶崟r結算。
“我局和協會共同努力推動信息平臺與社保卡系統對接。在建設中，已經為與社保卡系統對接預留了接口。”陸玉華透露。
據其介紹，初步想法是保險公司通過社?？ㄏ到y接收社保結算信息，之后進入理賠程序，從而無需被保險人到保險公司提出理賠申請。但具體的對接方案還在與相關部門研討過程中。
“除了能有效分享醫療數據控制風險外，我們希望借助社保搭建的高速公路，使商業健康險能向北京市民提供與社保無差異的理賠服務?！?/font>
但目前保險公司理賠的實務操作是，被保險人提供費用結算單據，由保險公司錄入到系統中，并翻譯成標準代碼。
也就是說，如果信息平臺和社?？ㄏ到y對接，將直接接收由社保傳來的標準信息，既可以免去人工輸入的環節，也可以實現由平臺統一轉換為標準代碼，從而提高理賠效率，同時也為保險公司積累經營數據打下基礎。
信息平臺的建設，某種程度上充當了商業保險公司與社保體系的對接媒介?！氨１O局在其中扮演的是引導者、推動者，行業協會在此項工作中付出了巨大努力。并且，由于保險行業建成了信息平臺，使得和衛生、社保等部門合作成為可能。”陸玉華說。
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